界面新闻记者 | 吕雅萱

近日 ，国家矿山安全监察局黑龙江局公布了《黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿 “11•28”重大瓦斯爆炸事故调查报告》
，《报告》调查认定，该事故是一起因煤矿严重违法违规作业、安全管理混乱 、上级公司安全监管履职不到位而导致的重大生产安全责任事故 。

2023年11月28日12时37分许 ，双阳煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故
，造成11人死亡
、6人受伤，直接经济损失1951.3万元
。

事故发生次日 ，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关规定
，经黑龙江省政府批准，成立了双阳煤矿“11·28 ”重大瓦斯爆炸事故调查组。国务院安委会对该起重大事故查处实行挂牌督办 。

《报告》指出 ，事故直接原因是双阳煤矿左二安装面违规自然排放瓦斯，回风巷单道风门处风流短路
，造成进风巷内无风或微风，导致瓦斯局部积聚达到爆炸浓度 ，电缆失爆产生火花
，引起瓦斯爆炸
。

双阳煤矿为高瓦斯矿井，水文地质为复杂型 ，主要开采煤层为自燃煤层
，煤尘具有爆炸性。截至2022年末，剩余可采储量9341万吨 。

《报告》描述事故发生经过：2023 年11月28日6时许，事故区域的准备队、抽放队 、 巷修队
、6708队、612队 、006队分别召开班前会 ，安排当班工作任务
。各队组共47人于7时许开始入井
，8时30分左右进入二水平西五采区10#区域内各工作地点开始作业。事故当班带班矿领导为采煤副总工程师尹忠雨 。

左二皮带道内共有巷修队
、准备队、抽放队作业人员15人，其中张品志 、马绍林、于志军3人在皮带头处清装杂物 ，张忠玉
、刘政明2人做皮带接头，包伟、卜令友 、孙荣军
、刘万军4人爬移钻车
，魏怀林、王大力 、赵敦友
、尹兴山4人安装皮带自移尾，师祥德、朱德根2人在第3处排水点抽水 、清货。

《报告》称 ，大约11时许
，师祥德和朱德根抽完水后向外走，师祥德去帮助张忠玉和刘政明做皮带接头 ，朱德根去皮带头附近干零活
。在皮带头处的张品志突然被一股风冲击晕倒。左二下料道内切眼附近拉车作业的6708队队长徐立军听到一声闷响
，同时感受一股冲击波，巷道内灰尘瞬间增大 ，爬行至切眼电话处于12时38分向调度室汇报发生事故
，张品志清醒后于12时46分电话向矿调度室报告事故 。

这起事故造成11人失联
。抢险救援后，2023年11月29日2时许 ，11名遇难人员全部升井
，截止2023年12月4日，11名事故遇难人员已全部火化 ，截止12月13日，6名受伤人员全部出院。双阳煤矿按照国家工伤管理规定进行了赔偿 。

《报告》指出
，事故发生后，曾有人擅自破坏事故现场 ，打设左二下料道第二道风门
、左一皮带道板闭；更换8#馈电开关电气保护装置
，并伪造故障断电记录
。

事故调查组对46名责任人员和相关单位提出了处理意见建议，黑龙江省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。

时任双阳煤矿通风区抽放队队长 ，鉴于其在该起事故中死亡
，建议不予追究责任 。时任双阳煤矿负责通风、机电等5名责任人员移送公安机关依法追究刑事责任，建议待司法机关作出处理后 ，按照干部管理权限给予相应党纪政务处分；其中建议吊销通风 、机电副矿长2人安全生产知识和管理能力考核合格资格
，并处罚款
。

时任双阳煤矿通风区代理抽放副区长1人，被公安机关立案侦查 ，建议待司法机关作出处理后
，按照干部管理权限给予相应党纪政务处分。时任双阳煤矿通风区抽放队机电维修工1人，建议解除劳动合同 。

同时 ，给予双阳煤矿矿长
、党委书记等12人，双鸭山矿业公司董事长、总经理等16人
，龙煤集团董事长 、总经理等8人和安全监管监察部门2人共计38人党纪政务处分；其中4人给予罚款、暂停或吊销安全生产知识和管理能力考核合格资格的行政处罚，1人列入严重失信主体名单
。